（一）巨细胞病毒（CMV）
（1）CMV感染
定义：CMV感染是指体内有CMV复制，有或没有临床症状，通过体外培养、分子技术、血清学改变定义为CMV感染[reference:0][reference:1]。
治疗：
- 考虑减少免疫抑制；
- 缬更昔洛韦 900 mg bid 至少3周；若CMV PCR每周阴性×2次，随后缬更昔洛韦 900 mg qd（预防剂量）至少4周；
- 治疗期间定期监测CMV PCR，每1–2周一次。
（2）CMV病
定义：指有CMV感染的证据并伴有临床症状。CMV病可进一步分类为病毒综合征（即发热、不适、白细胞减少和/或血小板减少）或组织侵袭性（终末器官）疾病[reference:2][reference:3]。
初次发病：
- 诱导治疗：更昔洛韦 IV 5mg/kg q12h × 3周；
- 维持治疗：一旦CMV PCR转阴，缬更昔洛韦 900 mg qd × 4周（预防剂量）；
- 减少免疫抑制强度，mTOR代替部分CNI、减少或停用MMF。
复发：
- 诱导治疗：更昔洛韦 IV 5mg/kg q12h × 3–4周；
- 维持治疗：缬更昔洛韦 900 mg qd × 3–4周（预防剂量）；
- 减少免疫抑制强度，mTOR代替部分CNI、减少或停用MMF；
- CMV免疫球蛋白：100 IE（Ehrlich units）/kg/d（=1 ml/kg/d或50 mg/kg/d）5–7天。
（3）CMV耐药
如果治疗3周后PCR持续升高，或治疗2周后临床恶化，考虑耐药，建议检测基因型[reference:4]。
治疗：
- 马立巴韦：成人和儿童患者（12岁及以上，体重至少35kg）推荐剂量 400mg（2片200mg片），每日两次，含或不含食物；
- 膦甲酸钠：抗CMV二线治疗药物，肾毒性大，不推荐用于普遍性预防和抢先治疗。用于UL-97突变型更昔洛韦耐药的CMV病治疗，剂量 60 mg/kg 每日3次，或 90 mg/kg 每日2次，静脉滴注；
- 来特莫韦片（超说明书）：480 mg PO qd（联合环孢素为 240 mg PO qd）；
- 联合抗巨细胞病毒免疫球蛋白注射液：0.15–0.2 g/kg，每日1次，转阴后序贯治疗，每周1次，持续2周。
（二）侵袭性真菌病（IFD）
（1）诊断
根据获得的依据可以分为未确定（至少符合1项宿主因素）、拟诊（至少符合1项宿主因素，1项临床标准）、临床诊断（至少符合1项宿主因素，1项临床标准和1项微生物学标准）、确诊（至少符合一项宿主因素，一项临床标准、一项微生物学标准和一项病理诊断依据或血培养阳性）四个不同级别的诊断[reference:5]。
| 项目 | 诊断依据 |
|---|---|
| 宿主因素 | 略 |
| 临床标准 |
（1）主要特征：存在相应部位感染所对应的影像学改变证据。肺部侵袭性真菌病：CT检查至少存在以下三项之一：致密、边界清楚的病变，伴或不伴晕症；空气新月征；空洞。肺移植受者靠近胸膜的肺结节、实变和/或磨玻璃样变较常见。气道侵袭性真菌病：纤维支气管镜下直接表现为气管和支气管黏膜充血、水肿、伪膜、溃疡、坏死、肉芽等。 （2）次要特征：满足可疑感染部位的相应临床症状、体征及至少一项支持感染的实验室证据（常规或生化检查）三项中的两项。 |
| 微生物标准 |
（1）直接检查：主要包括细胞学、直接支气管镜检或培养痰、支气管肺泡灌洗液（BALF）、支气管刷取物、鼻窦吸取物中发现真菌成分显示为曲霉或常规培养提示曲霉；痰BALF或脑脊液培养新型隐球菌阳性或经直接镜检、细胞学检查发现隐球菌；气道分泌物或活检肺组织发现肺孢子菌特征性包囊、滋养体，或肺孢子菌核酸阳性。 （2）间接检查：主要是针对抗原或细胞壁成分的检测。血浆、血清、BALF或脑脊液检测半乳甘露聚糖抗原阳性提示曲霉；血清1,3-β-D-葡聚糖检测阳性提示侵袭性真菌病（隐球菌病、接合菌病除外）；血浆、血清、BALF检测隐球菌荚膜多糖抗原阳性提示隐球菌病；血清1,3-β-D-葡聚糖阳性结合乳酸脱氢酶增高用于诊断肺孢子菌肺炎；聚合酶链反应（PCR）可能提高侵袭性真菌病诊断率；血浆或BALF均可用于检测，敏感性优于培养，阳性需要鉴别定植与感染，阴性基本可以排除侵袭性真菌病。可以通过检测基因突变来判断耐药性。 |
| 确诊依据 |
曲霉：相关组织存在损害时（镜下可见或影像学证据确凿），在针吸或活组织检查取得的组织中，采用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌）；或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位，在无菌术下取得的标本，培养结果呈阳性。 酵母菌：从非黏膜组织采用针吸或活组织检查取得标本，通过组织化学或细胞化学方法检获酵母菌细胞和/或假菌丝；或在通常无菌而临床表现或放射学检查支持存在感染的部位（不包括尿道、副鼻窦和黏膜组织），在无菌术下取得的标本培养结果呈阳性；或脑脊液经镜检（印度墨汁或黏蛋白卡红染色）发现隐球菌或抗原反应呈阳性。 伊氏肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液（BALF）或痰液中发现肺孢子菌的包囊、滋养体或囊内小体。血培养酵母菌或酵母样菌（毛孢子菌属和镰刀菌属）结果阳性，可以诊断IFD。 |
（2）肺移植侵袭性真菌病常用抗真菌药物
① 抗真菌药物体外抗真菌活性对比
② 两性霉素B不同剂型使用方法和副作用
| 药品名称 | 静脉用药用法用量 |
|---|---|
| AmB-D 两性霉素B脱氧胆酸盐 Fungizone、欧泊、新欧泊 |
成人：低剂量起始，首剂一般5–10 mg起始，如果耐受性好且心脏、肾脏功能正常者可按0.25 mg/kg体重开始给药，根据耐受情况每日或隔日增加5–10 mg，增至0.5–0.7 mg/kg/d为常规治疗剂量，治疗剂量可增至1 mg/kg/d。在治疗危及生命的隐球菌病及其他IFD时，可3–5 d内将剂量加至治疗剂量。毛霉病等危重真菌感染，建议避免剂量递增给药方案，应在加强对症处理的基础上在第一时间给予足量治疗，以降低病死率 |
| L-AmB 两性霉素B脂质体 安必速（AmBisome）、锋克松 |
成人：必须根据每位患者的具体情况调整给药剂量。 1. 治疗除毛霉病之外的IFD：锋克松说明书建议初始治疗的通常剂量为1.0 mg/kg/d，根据需要逐步增加剂量至3.0 mg/kg/d，输液浓度以不大于0.15 mg/ml为宜。3–4周内累积剂量1.0–3.0 g。安必速说明书推荐的剂量为3.0–5.0 mg/kg/d，无需剂量爬坡，无累积剂量建议。两者不同 2. 治疗毛霉病：初始治疗剂量为5 mg/kg/d，无需剂量爬坡，疗程应据个体确定。大于5 mg/kg/d的剂量已经用于临床实践中。10 mg/kg/d的高剂量主要用于治疗中枢神经系统毛霉病和实体器官移植后毛霉病，在其他患者中的安全性和有效性数据有限 |
| ABCD 两性霉素B胶状分散体 安浮特克、Amphocil、安复利克 |
成人和儿童，建议剂量为3.0–4.0 mg/kg/d。初次用药建议进行剂量爬坡：起始剂量为1 mg/kg/d；第2天剂量升至2 mg/kg/d；第3天爬至治疗剂量3–4 mg/kg/d，根据患者耐受情况使用；最大剂量可增至6 mg/kg/d |
| ABLC 两性霉素B脂质复合物 Abelcet |
成人和儿童，推荐剂量为5 mg/kg/d，以2.5 mg/kg/h速度静脉输注 |
肾毒性：AmB直接作用于肾小管改变膜通透性，以及引起肾血管收缩，导致肾血流量和肾小球滤过率下降，从而引起肾毒性，肾毒性发生呈剂量依赖性。预防肾损害的措施包括肾功能不全患者依据肌酐清除率减少AmB剂量、延长静脉输注时间（<0.08 mg/kg/h）、避免同时使用具有肾毒性的药物（如氨基糖苷类、糖肽类、多黏菌素类、强利尿剂等）、水化及盐饱和法。
药物输液相关不良反应：AmB输液过程中可引起寒战、发热、恶心、呕吐、头痛等不良反应。预防输液相关不良反应的措施包括输注前可使用对乙酰氨基酚、抗组胺药或糖皮质激素等，延长输注时间及用药初期加强监控。
低钾血症：AmB与肾小管集合管细胞的结合导致滤过裂孔增大，钾排出增加，形成低血钾。推荐在密切监测血钾水平时，如发现有血钾降低趋势应更加积极补钾。
贫血：AmB的血液学毒性主要为贫血和血小板减少。
肝损害：AmB治疗期间可引起肝损害，对于肝功能不全的IFD患者，可首选L-AmB。
心脏毒性：AmB有引起严重心律失常、扩张型心肌病、房室传导阻滞，必要时应监测血清电解质和心功能。
③ 初始使用抗真菌药物时免疫抑制剂量调整
| 环孢素A剂量 | 他克莫司剂量 | 西罗莫司剂量 | |
|---|---|---|---|
| 氟康唑a | ↓ 21%–50% | ↓ 40% | ↓ 50%–70% |
| 伊曲康唑 | ↓ 50%–60% | ↓ 50%–60% | 无数据 |
| 伏立康唑 | ↓ 75%，开始治疗时剂量减半 | ↓ 75%，开始治疗时剂量减为原剂量的1/4 | 禁止合用 |
| 泊沙康唑 | ↓ 50%，开始治疗时剂量减半 | ↓ 66%–75%，开始治疗时剂量减为原剂量1/3 | 禁止合用 |
| 艾沙康唑 | 检测后调整剂量 | ↓ 20%，检测后调整剂量 |
（3）侵袭性曲霉病治疗
- 伏立康唑：6 mg/kg IV × 2剂，随后 4 mg/kg IV / 200 mg PO Q12h；
- 泊沙康唑注射液/片：300 mg Bid × 1天，300 mg Qd；
- 艾沙康唑注射液/片：200 mg q8h × 2天，200 mg Qd；
- L-AmB：剂量见2.2；
- 疗程至少3个月；
- 若患者正应用mTOR抑制剂（西罗莫司或依维莫司），不可使用伏立康唑；
- TDM：泊沙康唑用于IFD治疗的目标血药谷浓度为 > 1 μg/mL；用于预防真菌的目标血药谷浓度为 ≥ 0.5 μg/mL；
- 应用伏立康唑、泊沙康唑期间，监测肝功能，每1–2周一次。
（4）肺孢子菌（PJP、PCP）
如果不预防，在实体器官移植后6个月内发生PJP风险最大，尤其是肺移植后的强化免疫抑制期和应用较大剂量糖皮质激素治疗期（相当于15–20 mg强的松等效剂量应用3–6个月）。
肺孢子菌肺炎的治疗用药推荐及备注
| 药物 | 剂量 | 备注 |
|---|---|---|
| TMP-SMX | TMP 15–20 mg/kg/d，静脉滴注，3–4次/d；轻症可予复合强化片剂0.96 g/d，口服，4次/d | 首选药物（强推荐，中等证据） |
| 喷他脒 | 起始剂量4 mg/kg/d，静脉滴注，3–5 d后可减至2–3 mg/kg/d，输注时间 ≥ 1–2 h | 磺胺不耐受者（强推荐，中等证据） |
| 阿托伐醌 | 750 mg口服（2次/d）（1500 mg，2次/d仅有口服混悬液），口服吸收变异性大 | 仅用于轻-中症肺孢子菌肺炎受者（强推荐，低证据） |
| 伯氨喹 + 克林霉素 | 伯氨喹15–30 mg/d，口服，1次/d；克林霉素600–900 mg/d，静脉滴注或口服，3–4次/d；（G6PD缺乏症受者禁用伯氨喹） | 长期使用克林霉素可增加艰难梭菌感染（强推荐，中等证据） |
| 氨苯砜 + 甲氧苄氨嘧啶 | 氨苯砜100 mg/d；甲氧苄氨嘧啶15 mg/kg/d，口服，3次/d | （弱推荐，证据不足） |
| 乙胺嘧啶 + 磺胺嘧啶 | 乙胺嘧啶负荷量100–200 mg/d口服；继之50–100 mg/d联合磺胺嘧啶4 g/d，分次口服 | 补充叶酸（10 mg/d，口服，1次/d）以减少毒性 |
| 大环内酯类 | 联合使用TMP-SMX可能发挥协同作用 | （弱推荐，证据不足） |
| 卡泊芬净 | 建议与TMP-SMX联合使用 | 动物模型（弱推荐，证据不足） |
| 三甲曲沙 | 三甲曲沙45 mg/m²/d，静脉滴注（或1.5 mg/kg/d，静脉滴注） | 需补充叶酸，证据不足 |
| 糖皮质激素 | 甲泼尼龙0.75–1 mg/kg/d | 针对低氧受者 |
（5）肺毛霉病
包括手术和药物治疗；前者适用于病灶局限毛霉病，不适于播散性毛霉病。L-AmB是一线治疗药物，泊沙康唑具有抗毛霉活性。推荐起始予以L-AmB，可使用足量（5–10 mg/kg/d）静脉滴注，避免逐渐增加剂量的治疗方法；治疗2周或临床好转后可改为泊沙康唑治疗。如果没有L-AmB，可以选择AmB-D，如果无毒副作用表现，应尽快加量至目标剂量：1 mg/kg/d。对于合并严重肾功能损害的毛霉病患者，建议首选泊沙康唑或艾沙康唑；初始治疗推荐使用针剂，病情好转后序贯口服。泊沙康唑口服片剂较混悬液的生物利用度得到提高，并且受食物和胃酸抑制的影响较小，推荐首选。
（6）隐球菌病
肺移植受者无论是否存在临床症状，一旦考虑隐球菌感染，均需启动治疗。对于无症状感染或局灶性肺部感染轻症者，初始氟康唑 400 mg/d，临床改善后减量至 200 mg/d，总疗程6–12个月。重症肺隐球菌病和/或中枢神经系统感染者，诱导治疗予以L-AmB 3–6 mg/kg/d 或 AmB-D 0.7–1 mg/kg/d 联合氟胞嘧啶 100 mg/kg/d 静脉滴注，疗程2周；无氟胞嘧啶时可采用L-AmB或ABLC单药诱导治疗，但诱导疗程需延长至 ≥ 4–6周；巩固治疗以氟康唑静脉滴注，疗程8周；维持治疗予以氟康唑静脉滴注或口服，疗程6–12个月。
（三）多重耐药菌（MDRO）
（1）多重耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）
鲍曼不动杆菌通过表达外排泵、改变抗菌药作用靶点、产生药物灭活酶等方式，以获得对碳青霉烯的耐药性。在碳青霉烯类药物耐药率高的地区，推荐多黏菌素作为高度怀疑CRAB感染的经验治疗的一部分。不推荐其他药物（替加环素和舒巴坦等）用于CRAB肺炎的经验性治疗，至少不能用于单药治疗。黏菌素单药或联合治疗有争议，危重病人可考虑联合雾化吸入多黏菌素。
舒巴坦：建议使用包含舒巴坦的抗生素方案治疗CRAB感染。首选方案是舒巴坦-durlobactam联合碳青霉烯类药物，替代方案为大剂量氨苄西林-舒巴坦（每日总剂量为6–9 g 舒巴坦成分）联合至少一种其他药物（如多粘菌素B、米诺环素 > 替加环素或头孢地尔）。
四环素衍生物：可考虑大剂量米诺环素或大剂量替加环素与至少一种其他药物联合治疗CRAB感染。专家组更倾向于使用米诺环素（200 mg Q12h，最大 350 mg Q12h），因为该药的长期临床经验和CLSI折点的可用性。依拉环素目前临床数据少，等待证据积累。
头孢地尔：当使用头孢地尔治疗CRAB感染时，建议将其作为联合治疗方案的一部分。
多黏菌素E甲磺酸钠（CMS）：多黏菌素E以黏菌素活性基质（CBA）计算剂量，3万IU相当于约1 mg CBA。初始静脉治疗时，在0.5到1小时内输注 300 mg CBA（约900万IU）的负荷剂量。12–24小时后再开始应用第一次维持剂量。肾功能正常患者每日应用 300–360 mg CBA（约900万–1090万IU）的维持剂量，分成2次。对于非透析的肾功能不全患者，需根据肾功能调整剂量。
多黏菌素B：主要经非肾脏途径排泄，无需根据肾功能调整剂量，而且急性肾功能衰竭发生率明显低于多黏菌素E。负荷剂量 2.0–2.5 mg/kg（相当于2万–2.5万IU/kg），输注时间大于1小时。重症感染患者每12小时给予多黏菌素B 1.25–1.5 mg/kg（相当于1.25万–1.5万IU/kg TBW），输注时间大于1小时。对于血液透析患者，无需调整剂量。
雾化吸入黏菌素的最佳剂量：多黏菌素B 50 mg 溶于5 ml无菌注射用水中，1次/12 h；或多黏菌素E 30–60 mg 基质（相当于100万–200万单位）溶于2–4 ml生理盐水中，1次/8–12 h，应现配现用。证据有限。
（2）多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）
铜绿假单胞菌的耐药机制复杂，除了产KPC酶，还有膜孔蛋白缺失和外排泵高表达[reference:6]。
| 抗菌药物类型 | 传统抗菌药物 | 新型抗菌药物 | 备注 |
|---|---|---|---|
| β内酰胺类 | 哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、氨曲南等 | 头孢吡普、头孢地尔；头孢他啶/阿维巴坦、头孢洛扎/他唑巴坦等 | 时间依赖性，每日剂量分3–4次给药 |
| 氟喹诺酮类 | 环丙沙星、左氧氟沙星 | 西他沙星、德拉沙星 | 浓度依赖性，单次给药可提高疗效 |
| 氨基糖苷类 | 庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星 | 浓度依赖性，阿米卡星活性最强 | |
| 多粘菌素 | 多黏菌素E、多黏菌素B | 肺内药物浓度较低，需联合治疗 |
头孢他啶/阿维巴坦：体外药敏试验结果为敏感，可优选用其来进行目标治疗。头孢他啶/阿维巴坦容易出现获得性耐药，对MIC值偏高的头孢他啶/阿维巴坦的铜绿假单胞菌或疗程偏长的头孢他啶/阿维巴坦的使用，联合治疗可能是重要方案。
以多黏菌素为基础的联合治疗：容易出现异质性耐药，建议联合治疗前进行体外药物敏感试验；多黏菌素在肺内的浓度不足，常需要进行规范的雾化吸入治疗，以此来提高肺泡衬液的药物浓度。
阿米卡星：有效剂量需达到 25–30 mg/kg，如果阿米卡星用量为600 mg/d或800 mg/d，即使体外敏感性非常好，主要还是起到辅助作用。
局部用药：对于MDR-PA所致感染，吸入性治疗可能是静脉治疗的有效辅助方法，主要用于有结构性肺病变的PA慢性感染、VAP和肺移植术后。通常建议局部抗菌药物应在全身用药的基础上使用，吸入用抗菌药物主要有氨基糖苷类（妥布霉素、阿米卡星、庆大霉素）和多黏菌素类（多黏菌素E、多黏菌素B）。
推荐药物及其用法用量（★超说明书适应症和用法）
- 妥布霉素 雾化吸入，300 mg/次，2次/d
- 阿米卡星 雾化吸入，400 mg/次，2–3次/d 或 25 mg/kg/次，qd
- 甲磺酸盐多黏菌素E 雾化吸入，1–2 MU/次，2–3次/d
- 硫酸多黏菌素B 雾化吸入，2–2.5 mg/kg/d，分2–4次给药
（3）碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）
CRE是指符合下列任意一个条件的肠杆科细菌：①对至少1种碳青霉烯类抗生素耐药；②能够产生碳青霉烯酶；③天然对亚胺培南不敏感的细菌，需参考除亚胺培南外的其他碳青霉烯类抗菌药物的MIC后进行鉴定[reference:7]。耐药机制包括碳青霉烯酶生成、孔道蛋白表达降低、增加外排泵作用。以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为主。
头孢他啶/阿维巴坦在肺泡衬液的浓度可以达到血浓度的30%以上，可作为敏感CRE所致肺炎的首选治疗。除此之外，有效的抗菌药物联合是治疗CRE感染的重要手段。
多黏菌素为基础的联合：对于CRE引起的严重感染常推荐多黏菌素与替加环素、碳青霉烯类、磷霉素或氨基糖苷类联合方案，但应注意多黏菌素与氨基糖苷类联合会增加肾毒性和神经系统毒性。
替加环素为基础的联合：替加环素与多黏菌素有较好的协同抗菌作用，即使对多黏菌素耐药的菌株，两者间也可有协同作用。一般可推荐替加环素与多黏菌素、碳青霉烯类、磷霉素或氨基糖苷类联合治疗CRE感染。
以碳青霉烯类为基础的联合：CRE对碳青霉烯类抗菌药物耐药程度不一，当对碳青霉烯类抗生素的MIC ≤ 8 mg/L时，以碳青霉烯类为基础的联合方案对CRE有较好的协同作用；当菌株对碳青霉烯类的MIC > 8 mg/L时，不再建议选用含碳青霉烯类的联合用药方案。双碳青霉烯类（多利培南或美罗培南联合厄他培南）联合可增强抗菌作用。
其他联合：氨曲南对金属酶稳定，与头孢他啶/阿维巴坦对产金属酶菌株有协同作用，两者联合治疗产金属酶CRE血流感染的病死率要显著低于其他治疗方案。此外，磷霉素联合氨基糖苷类对CRE也有效。
局部治疗：氨基糖苷类、多黏菌素静脉途径给药肺内组织浓度低，提高药物剂量则副作用大，而经气道给药局部药物浓度高、全身吸收少，可选择进行雾化吸入。
（4）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）
MRSA的耐药机制很复杂，主要包括由染色体介导的固有耐药和通过质粒转移获得耐药、基因表达调控有关的耐药和主动外排系统等，其中最主要的耐药机制是由mecA基因介导。
目前对严重MRSA感染的临床治疗建议包括静脉注射万古霉素或达托霉素治疗菌血症，静脉注射万古霉素或利奈唑胺治疗医院获得性肺炎。在与存在医疗设备（如中心静脉导管）有关的感染的情况下，成功的治疗通常需要在可能的情况下移除该设备。
| 药物名称 | 适应证 | 不推荐使用情况 | 肾功能不全 | 肝功能障碍 | 血液透析 |
|---|---|---|---|---|---|
| 万古霉素 | 败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、手术创伤等浅表性继发感染。口服可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎。 | 在胆汁中不能达到有效浓度。 | 慎用，需延长给药间隔时间。 | 无须调整剂量。 | 高通量血液透析能够清除万古霉素。 |
| 替考拉宁 | 血流感染、骨髓炎、肺炎及下呼吸道感染与软组织感染及透析相关性腹膜炎。 | 难透过血-脑屏障，对炎性脑膜渗透性也差。 | 前3天仍然按常规剂量，第4天开始根据肌酐清除率给药。 | 无须调整剂量。 | 本品不能被血液透析清除。 |
| 达托霉素 | 达托霉素治疗MRSA菌血症可作为首选药物，亦可以作为糖肽类治疗失败的补救治疗药物。 | 不推荐其用于肺炎治疗和中枢神经系统感染的治疗。 | CrCL < 30 mL/min，每48小时6 mg/kg。 | 轻至中度肝功能损伤者无须调整剂量。 | 每48小时给予6 mg/kg，血液透析后给予本药 |
| 利奈唑胺 | 万古霉素耐药屎肠球菌引起的感染、金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的医院获得性肺炎、复杂性皮肤软组织感染。 | 不推荐经验性用于儿童患者的中枢神经系统感染。 | 重度肾功能损害患者建议谨慎使用利奈唑胺。 | 无需调整剂量。 | 应在血透结束后给药。 |
| 替加环素 | 治疗成人复杂皮肤及其软组织感染和成人复杂的腹腔内感染，包括复杂阑尾炎、烧伤感染、腹内脓肿、深部软组织感染及溃疡感染。 | 不推荐用于有铜绿假单胞菌感染风险的复杂腹腔感染和复杂皮肤软组织感染。 | 无需调整剂量。 | 严重肝功能障碍患者中需要调整剂量（首剂100mg后维持25mg, q12h） | 无需调整剂量。 |
（5）耐万古霉素肠球菌（VRE）
肠球菌在使用糖肽类抗菌药物（万古霉素）治疗过程中，其自身代谢和结构发生改变，使细菌对糖肽类（万古霉素）抗菌药物敏感性下降，甚至出现敏感性完全丧失，即为临床的VRE感染，VRE耐药基因可以转移给金黄色葡萄球菌等其他阳性菌。
对VRE感染的患者，总的抗菌药物使用原则是：检测细菌对所有可能获得的抗菌药物的敏感度，根据药敏结果选择敏感的抗菌药物予以治疗。
- 替考拉宁 + 庆大霉素：替考拉宁 400 mg，间隔12h，联合庆大霉素 1–1.5 mg/kg 间隔8h，疗程4–6周；
- 利奈唑胺：600 mg，间隔12h，疗程原则上小于4周；
- 达托霉素：6 mg/kg/d；
- 奎奴普丁-达福普丁：7.5 mg/kg，经中心静脉导管。
对于肺部感染的患者，痰培养见到VRE，是否予以抗感染治疗，目前意见尚未统一。部分专家认为VRE在呼吸系统中仅仅为定植，而并非真正意义的感染。如确切考虑VRE与致病有关，可考虑予以利奈唑胺（VanA型）和替考拉宁（VanB型）治疗。
（6）嗜麦芽窄食单胞菌
嗜麦芽窄食单胞菌是一种需氧、非发酵革兰阴性杆菌，在水环境中普遍存在。对碳青霉烯类抗生素天然耐药，对青霉素、头孢菌素、氨基糖苷类抗生素耐药率高，它会产生生物膜和毒力因子，导致易感宿主（如肺部基础疾病和血液恶性肿瘤）感染或定植。
治疗：
- 使用下列药物中两种：TMP-SMX、米诺环素/替加环素、头孢地尔或左氧氟沙星；
- 头孢地尔作为联合治疗的一个组成部分，至少在观察到临床改善之前，是治疗嗜麦芽窄食单胞菌感染的首选药物；
- 当病情不稳定或对其他药物不耐受或无活性时，使用头孢他啶-阿维巴坦和氨曲南是首选联合方案；
- 高剂量米诺环素（即 200 mg Q12h 静脉/口服）作为联合治疗的一部分，至少在观察到临床改善之前，是治疗感染的一种选择。
（7）常见细菌的天然耐药情况
- 替加环素对铜绿假单胞菌、普通变形杆菌、洋葱伯克霍尔德菌无抗菌活性。
- 多黏菌素对所有革兰阳性菌、厌氧菌以及部分革兰阴性球菌（淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌）、支原体、衣原体、变形杆菌、摩根菌属、沙雷氏菌属、伯克菌属、寄生虫耐药。
- 头孢他啶-阿维巴坦对大多数G⁻菌有效，但对金葡菌的疗效不确定，对G⁺菌效果不好，对于厌氧菌效果也不好。对B类金属酶无抑制能力。
- 碳青霉烯类对嗜麦芽单胞菌天然耐药，对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）缺乏活性。
- 洋葱伯克霍尔德菌对氨基糖苷类具有天然耐药性，因此对丁胺卡那霉素、庆大霉素无论体外药物敏感试验结果如何，临床均不能选择使用。洋葱伯克霍尔德菌感染治疗可选择甲氧苄啶/磺胺甲恶唑、头孢他啶、美罗培南、左氧氟沙星、米诺环素、氯霉素。
| 种属 | 天然耐药的抗菌药物 |
|---|---|
| 葡萄球菌 | 氨曲南、替莫西林、多黏菌素B、萘啶酸、头孢他啶 |
| 肠球菌 | 夫西地酸、头孢菌素类、低水平氨基糖苷类、磺胺甲噁唑 |
| 链球菌 | 氨曲南、萘啶酸、替莫西林、多黏菌素、低水平氨基糖苷类、夫西地酸 |
| 肠杆菌 | 青霉素G、糖肽类、夫西地酸、大环内酯类、林可霉素类、利福平、利奈唑胺、氨苄西林、氨苄西林-克拉维酸、第一代头孢菌素类、头霉素类 |
| 非发酵菌 | 青霉素、头孢唑林、头孢西丁、头孢孟多、头孢呋辛、糖肽类、夫西地酸、大环内酯类、林可霉素类、利福平、利奈唑胺 |
| 鲍曼不动杆菌 | 氨苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、磺胺类、磷霉素 |
| 铜绿假单胞菌 | 氨苄西林、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、磺胺类、氯霉素、替加环素 |
| 嗜麦芽窄食单胞菌 | 氨苄西林、替卡西林、哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦、头孢唑林、头孢噻肟、头孢曲松、厄他培南、亚胺培南、氨基糖苷类、磷霉素 |
（8）肝肾功能正常成人耐药细菌感染的抗菌药物推荐剂量（IDSA 2024）[reference:8]
| 抗菌药物 | 推荐剂量 |
|---|---|
| 阿米卡星 | 非复杂性膀胱炎：15 mg/kg IV 一剂。肾盂肾炎或复杂性尿路感染：15 mg/kg IV 一次；后续剂量和给药间隔根据药代动力学评估确定。 |
| 氨苄西林-舒巴坦 | 舒巴坦每日总剂量为9 g，可选方案包括：9 g氨苄西林-舒巴坦（6 g氨苄西林，3 g舒巴坦）IV每8小时，输注4小时；或27 g氨苄西林-舒巴坦（18 g氨苄西林，9 g舒巴坦）IV连续输注24小时。 |
| 头孢吡肟 | 非复杂性膀胱炎：1 g IV 每8小时，输注30分钟。所有其他感染：2 g IV 每8小时，输注3小时。 |
| 头孢地尔 | 2 g IV 每8小时，输注3小时。CrCL ≥ 120 mL/min：2 g IV 每6小时，输注3小时。 |
| 头孢他啶-阿维巴坦 | 2.5 g IV 每8小时，输注3小时。 |
| 头孢他啶-阿维巴坦联合氨曲南 | 头孢他啶-阿维巴坦：2.5 g IV 每8小时，输注3小时。联合（同时通过Y型给药）氨曲南：2 g IV 每8小时，输注3小时。 |
| 头孢洛扎-他唑巴坦 | 非复杂性膀胱炎：1.5 g IV 每8小时，输注1小时。所有其他感染：3 g IV 每8小时，输注3小时。 |
| 环丙沙星 | 非复杂性膀胱炎：400 mg IV 每12小时或500 mg PO 每12小时。其他感染：400 mg IV 每8小时或750 mg PO 每12小时。 |
| 黏菌素 | 参考国际多黏菌素共识指南（Tsuji BT, et al. Pharmacotherapy. 2019;39:10-39） |
| 依拉环素 | 1 mg/kg/剂 IV 每12小时 |
| 厄他培南 | 1 g IV 每24小时，输注30分钟 |
| 磷霉素 | 非复杂性膀胱炎：3 g PO 一剂 |
| 庆大霉素 | 非复杂性膀胱炎：5 mg/kg IV 一剂。肾盂肾炎或复杂尿路感染：7 mg/kg IV 一次；后续剂量和给药间隔根据药代动力学评估确定。 |
| 亚胺培南-西司他丁 | 非复杂性膀胱炎：500 mg IV 每6小时，输注30分钟。所有其他感染：500 mg IV 每6小时，输注3小时（如可行）。 |
| 亚胺培南-西司他丁-瑞来巴坦 | 1.25 g IV 每6小时，输注30分钟。 |
| 左氧氟沙星 | 所有感染：750 mg IV/PO 每24小时 |
| 美罗培南 | 非复杂性膀胱炎：1 g IV 每8小时，输注30分钟。所有其他感染：2 g IV 每8小时，输注3小时（如可行）。 |
| 美罗培南-法硼巴坦 | 4 g IV 每8小时，输注3小时。 |
| 米诺环素 | 200 mg IV/PO 每12小时。 |
| 呋喃妥因 | 大分子晶体/一水合物：100 mg PO 每12小时。口服混悬液：50 mg PO 每6小时。 |
| 普拉佐米星 | 非复杂性膀胱炎：15 mg/kg IV 一剂。肾盂肾炎或复杂性尿路感染：15 mg/kg IV 一次；后续剂量和给药间隔根据药代动力学评估确定。 |
| 多黏菌素B | 参考国际多黏菌素共识指南（Tsuji BT, et al. Pharmacotherapy. 2019;39:10-39） |
| 舒巴坦-度洛巴坦 | 舒巴坦1 g/度洛巴坦1 g（共2 g）IV 每6小时，输注3小时。CrCL ≥ 130 mL/min：舒巴坦1 g/度洛巴坦1 g（共2 g）IV 每4小时，输注3小时。 |
| 替加环素 | 200 mg IV 一剂，然后100 mg IV 每12小时。 |
| 妥布霉素 | 非复杂性膀胱炎：5 mg/kg/剂 IV 一剂。肾盂肾炎或复杂性尿路感染：7 mg/kg IV 一次；后续剂量和给药间隔根据药代动力学评估确定。 |
| 磺胺甲噁唑-甲氧苄啶（SMZ-TMP） | 非复杂性膀胱炎：160 mg（甲氧苄啶含量）IV/PO 每12小时。其他感染：10–15 mg/kg/天（甲氧苄啶含量）IV/PO 每8–12小时。 |