三、泌尿系统并发症

AKI在肺移植术后极其常见，有报道显示肺移植术后约有超过半数的患者会出现AKI，有5–9%的患者在术后早期需要透析治疗。

• 多数肺移植术后患者需要使用抗生素，其中万古霉素、氨基糖苷类、两性霉素B和抗病毒药物会产生较为明显的肾毒性；
• 碘造影剂在术后早期也会引起AKI风险增加；
• CNI类药物引起的肾毒性是难以避免的，其机制还未完全明确，应避免其浓度过高。如果可能的话可以考虑推迟CNI给药，但考虑到排异的风险，通常还是会将CNI维持在一个目标低限浓度。

• 由于潜在的肾毒性，移植术后不建议患者使用人工胶体，使用晶体平衡液会减少AKI的发生率；
• 应密切关注ICU内患者的液体超负荷，监测尿量和输液的液体平衡，特别是发生PGD的患者。

• 采用CRRT或是间歇性血液透析（IHD）并没有显著差异，一般可以根据患者当时血流动力学稳定性做出选择；
• 相比较而言，CRRT对循环液体管理更为方便，血流动力学更为稳定，最为常用；
• 如果患者正在使用ECMO，则可以将CRRT直接接入ECMO管路静脉端（即膜肺之前），以避免空气和血凝块进入体内；
• 在CRRT期间应注意电解质、微量元素和热卡能量等的管理，比如避免低磷血症、热卡不足和水溶性维生素丢失。

• 肺移植后AKI有很大可能发展为CKD。对于这类患者，治疗核心策略是尽量减少或停用CNI药物，缺少其他有效的治疗方式；
• 肺移植后透析依赖性肾衰竭患者预后差，除非再次接受肾移植，但预后依然不及其他肾移植患者。

以CNI药物为基础的免疫抑制方案最主要的缺点就是其肾毒性。此外，移植受者经常暴露于其他肾毒性药物和利尿剂，它们会加剧肾损害。CKD可以根据GFR或者尿白蛋白进行分期，并且结合二者进行风险评估。

• 在肺移植术后，CNI药物的肾毒性是导致慢性肾损害的最核心因素，因此我们应尽量减少CNI类的剂量或换用低肾毒性药物（如雷帕霉素），避免或延缓肾功能进一步下降；
• 患者应谨慎使用有潜在肾毒性和经肾排泄的药物，如RAS系统阻断剂、利尿剂、非甾体抗炎药、二甲双胍、地高辛等；
• 行静脉内含碘造影剂造影时，注意避免使用高渗造影剂，尽可能使用最低剂量，检查前后充分水化。

• 营养不良是CKD常见并发症，应重点监测蛋白质摄入量和能量摄入量；
• 推荐CKD 3–5期患者低蛋白饮食（0.6 g/kg/d）或极低蛋白饮食（0.3 g/kg/d），联合补充酮酸制剂；
• 能量摄入为 30–35 kcal/kg/d，注意控制钠、钾、磷的摄入，伴有糖尿病患者还应适当限制液体入量。

• 糖化血红蛋白目标值可放宽至 7.0% 以上，血压收缩压 ≤ 140 mmHg；
• 应根据GFR水平调整胰岛素及口服降糖药剂量，以防止低血糖及其他副反应的发生；
• ACEI和ARB具有降压和保护肾脏的作用，无蛋白尿患者还可选择钙通道阻滞剂；
• 严重高血压患者可以选择2种或2种以上降压药物联合治疗，但需要注意药物与CNI之间的相互作用。

• 血脂异常是促进CKD进展的重要因素；
• 对于有冠心病、糖尿病、缺血性脑卒中或者冠心病高危的CKD患者，应考虑使用他汀类药物，而不是根据血胆固醇或低密度脂蛋白来决定是否需要药物干预；
• 考虑到和免疫抑制剂的相互作用，常用的他汀类药物主要有瑞舒伐他汀、阿托伐他汀和普伐他汀。

• CKD继发高尿酸血症患者，当血尿酸大于 480 μmol/L 时应干预治疗；
• 措施包括低嘌呤饮食、尿量正常者多饮水、适当碱化尿液、避免长期使用可能引起尿酸升高的药物以及使用药物降低尿酸。

• CKD患者可定期进行贫血评估，必要时使用红细胞生成刺激剂和口服铁剂治疗；
• CKD患者心血管病风险增高，脑钠肽、肌钙蛋白等指标可靠性降低，检查时应注意综合考虑；
• CKD患者感染风险进一步增高，接种灭活的流感疫苗或肺炎疫苗仍有一定的获益。

• 部分患者不可避免地进展成为终末期肾病；
• 当有尿毒症临床表现和体征，GFR下降至 5–8 mL/min/1.73m² 时，应考虑开始透析治疗或评估肾移植；
• 肺移植后肾移植患者预后不及其他单纯肾移植的患者。