第三部分 肺移植早期监护和治疗

目标

维持足够的气体交换，监测肺移植功能，并促进早期脱机，同时最大限度地减少呼吸机诱导的肺损伤的风险。

保护性肺通气策略

目前肺移植患者中应用的保护性机械通气策略是从 ARDS 患者的管理中推断出来的。在纤维化疾病的单肺移植中，应使用 4–6 ml/kg 供体预测体重的潮气量，以降低顺应性更好的移植肺过度扩张的风险。在阻塞性疾病的单肺移植中，最大限度地延长呼气时间可降低自体肺动态过度充气的风险。

保护性设置、早期撤机和拔管，以最大限度地减少呼吸机引起的肺损伤。

初始呼吸机设置：

• 潮气量：6 ml/kg 预测体重（供体）
• 吸气压 < 30 cm H₂O
• 维持 SpO₂ > 90% 且 pH > 7.25
• 根据 ARDS 表调整 PEEP，但避免 PEEP > 12–14 cmH₂O

分层管理策略：

• 如果 P/F > 200 且 pH > 7.25，停镇静，潮气量 6–8 ml/kg 供体预测体重，PEEP 5 cmH₂O，吸气压 < 25 cmH₂O，则早期拔管。
• 如果 P/F < 200，维持镇静，潮气量 ≤ 6 ml/kg 供体预测体重，吸气压 < 25 cmH₂O，PEEP 根据 ARDS 表调整，呼吸频率 < 35 次/min。
• 如果 P/F < 150，镇静肌松，考虑吸入 NO、俯卧位。
• 如果 P/F < 100，考虑早期 ECMO（本中心多数预防性使用 ECMO）。

脱机

在无并发症、血流动力学稳定的患者中，通常建议早期拔管，甚至手术室拔管也是可行的。当脱离机械通气变得困难并且机械通气 1 周以上时，应考虑早期气管切开术。

SBT 准备

• P/F > 200 且 pH > 7.25，潮气量满意，PEEP 5 cmH₂O，吸气压 < 25 cmH₂O
• HR ≤ 140 次/分，90 mmHg < SBP < 160 mmHg，未用血管活性药物或小剂量应用
• 有较强自主呼吸、咳嗽能力
• 无高热，代谢状态稳定
• 气管镜清理气道，痰液量较少或分泌物较局限，观察气道及吻合口，各支气管通畅，无明显水肿液

3 分钟试验： 呼吸机 PSV 模式，压力支持 5–8 cmH₂O，观察 3 分钟，通气量、呼吸频率稳定。在这个短暂的自主呼吸试验阶段结束时，呼吸频率（次/分）/ 潮气量（L）=“浅快呼吸指数”（RSBI），若比值小于 100 则是一个很好的脱机预测指标。

SBT 试验
选择 PSV 模式，压力支持水平在 5–8 cmH₂O，PEEP 5 cmH₂O，FiO₂ 不变，持续 30–120 min。

PSV 终止标准：

• 肺泡气体交换功能恶化： SpO₂ ≤ 85%–90%；PaO₂ ≤ 50–60 mmHg；pH ≤ 7.32；PaCO₂ 增加 ≥ 10 mmHg
• 血流动力学状态恶化： HR ≥ 120–140 次/分，或变化 > 20%；SBP < 90 mmHg 或 > 180–200 mmHg，或变化 > 20%；血管活性药物剂量增加
• 呼吸形式恶化： RR ≥ 30–35 次/分，或变化 > 50%，或 RSBI 增加 ≥ 20%
• 明显的精神状态恶化： 嗜睡、昏迷、躁动、焦虑等
• 明显的主观感觉不适、明显发汗、明显呼吸功增加（辅助呼吸肌参与呼吸，胸腹矛盾运动）

失败后应立即终止试验，给予患者稳定、充分的呼吸支持，积极寻找失败原因，一旦原因被解除则可进行评估和 3 分钟试验，通过后继续进行 SBT（1 日 1 次）。

PSV 成功： 清理口咽部分泌物，抽尽气囊，完成脱机拔管。

困难脱机和延迟脱机

• 脱机困难： 第 1 次 SBT 阴性，但在第 2 次或第 3 次 SBT 时 7 天内成功拔管。
• 脱机延长： 超过 3 个 SBT 为阴性或总脱机超过 7 天。

延迟脱机的原因和处理

ICU 获得性肌无力

成功地从通气中脱机需要完整的呼吸驱动，以及安全的神经传递到呼吸肌，呼吸肌必须有足够的力量和耐力。除了由于长期镇静和控制通气导致的不活动性肌营养不良之外，危重病中的特定神经肌肉异常（CINMA，“危重病神经肌肉异常”）也起作用。神经肌肉功能通常在数周至数月后恢复，迄今为止尚无有效的治疗方法，可以通过体育锻炼疗法来治疗，这可以改善肌肉力量和功能状态，并缩短通气时间。

机械通气相关的膈肌功能障碍

控制通气、过度去负荷、过负荷、营养不良、手术等会降低膈肌强度。最准确的方法是测量跨膈压，但这需要使用食管和胃导压管，此外也可使用最大吸气压、膈肌超声、膈肌电活动进行评估。目前临床治疗中，可以从以下三个环节进行干预，精准调节机械通气患者膈肌负荷，从而实现膈肌保护性机械通气。首先，从开始实施机械通气就应该启动膈肌保护性通气（自适应支持通气）；其次，机械通气期间动态监测保持适当膈肌的负荷（如监测机械通气期间跨膈压、食管压力、膈肌电位（EAdi），以及超声监测膈肌厚度变异度和活动度）；最后，在实施机械通气全过程中注意减少人机对抗，避免膈肌损害（对呼吸机显示的流速、压力和潮气量波形的监测，EAdi）。

脱机后的管理

肺移植术后患者拔管后均为重新插管中高危或高危患者，无创辅助通气和高流量氧疗（HFNO）是两种常用的序贯呼吸支持方式，可降低患者的再插管率。

积极进行气管镜气道清理可有效减少再插管风险。

气管切开

如果延迟拔管失败，则可考虑实施气管切开，可改善呼吸力学降低无效腔、减少气道阻力，可提高患者舒适性。当病情稳定后，气管切开时间的延长，会增加感染的机会，不利于患者正常呼吸、发音、吞咽等功能的恢复，应及早康复干预，更有效地解除患者拔管的困难，尽快顺利拔管。

气道管理和康复训练

• 气道管理： 湿化，定期评估；气囊 25–30 cmH₂O，定期测压，无需机械通气且自主气道保护能力良好者可予气囊放气，声门下定期吸引；分泌物管理，按需吸痰，单次不超过 15s，吸痰前纯氧 30s，酌情选择抗胆碱能活肉毒素抑制唾液分泌；感控，保持室内清洁，造口清洁，金属内套管每日消毒，定期口腔护理。
• 康复训练： 肺部理疗，斜床站立预防坠积性肺炎，牵拉保持肌肉关节活动度，改善通气，逐渐增加角度，一般 1–2 次/日，每次 20–30 分钟；咳嗽训练，进行深呼吸，闭气；理疗。

主要拔管指征

• 上呼吸道通畅性，有无肉芽，通过气管镜、CT 等观察；
• 吞咽功能评定（内窥镜、蓝色染料试验、洼田饮水试验、唾液反复吞咽试验）；
• 意识状态；
• 气道保护能力（咳嗽反射和咳嗽力量）。

堵管和拔管方式

• 堵管： 更换小号套管；时间渐进式堵管（12–24–48h）；封堵面积渐进式堵管（半堵–全堵）；语音阀堵管。
• 拔管： 符合拔管指征，堵管成功，48h 血 PaCO₂ 升高 ≤ 10 mmHg；拔管。

心肺相互作用的评估是肺移植术后早期具有挑战性的方面，由于出血、血容量不足、败血症、泵衰竭或肺栓塞导致的血流动力学不稳定（或休克）可能会进一步复杂化。Swan-Ganz 导管可用于准确监测和管理心脏前负荷（中心静脉压、楔压）、体循环和肺动脉压、体循环和肺血管阻力、心输出量和混合静脉血氧饱和度。

早期的循环目标是维持足够的终末器官灌注，通过测量乳酸盐、尿排出量和混合静脉氧饱和度来监测，并尽可能降低心输出量，以降低再灌注损伤引起的肺水肿加重的风险。使用液体限制策略，特定血流动力学目标：中心静脉压 7 mmHg 或更低，平均动脉压 65 至 75 mmHg，心脏指数 2.2 ~ 2.5 L/min/m²。然后谨慎地增加肺灌注，使心输出量逐渐达到其预期的正常目标，通常这个过程只需撤机镇静。如果此过程氧合下降，则需延迟脱机。

对于术前重度肺动脉高压患者，严重原发性移植物功能障碍的风险相当高。由于短期内右心室过度做功，左心室舒张功能障碍，左心不能在术后早期迅速地适应前负荷。这部分患者可进行 VA-ECMO 的系统性预防性应用。VA-ECMO 通常用于难治性心源性休克或肺动脉高压患者的严重肺水肿，一旦发现持续恶化的趋势，应尽早开始 VA-ECMO 支持。

肺移植患者的术后时期也可能并发其他心脏事件，例如心包炎、室上性快速性心律失常和肺静脉血栓相关功能障碍或扭转，从而诱导肺水肿。房颤的发生率在 20% 至 39% 之间，在绝大多数肺移植受者中，房颤是暂时性事件。围手术期房颤的管理：在血流动力学稳定的患者中，维持 K⁺、Mg²⁺、Ca²⁺ 的水平，β 受体阻滞剂控制心室率，同时应用抗心律失常药物。（见术后并发症章节）

术后神经系统并发症包括谵妄、卒中、可逆性后部脑病综合征、免疫抑制药物诱导的脑病、癫痫发作、膈神经和喉返神经损伤，ICU 获得性虚弱影响几乎一半的肺移植受者，并与更差的结局相关。诊治具体内容可见下一章节。

ICU 获得性虚弱症（ICU-AW），涉及多种因素，包括全身炎症反应、内分泌功能紊乱、代谢障碍以及神经肌肉系统损伤。典型临床表现为对称性、弥漫性的骨骼肌无力，通常首先影响四肢远端肌肉，继而累及轴心肌肉和呼吸肌群。部分患者可伴随感觉异常，反射减弱或消失。采用肌力量表进行评分和诊断。治疗手段有限，主要集中在早期预防和支持性治疗上，包括：早期运动干预；优化营养支持；控制糖皮质激素的使用；神经肌肉电刺激；脱机及康复期管理。肺移植术后患者常采用的运动康复措施主要是踏车运动和抗阻力训练。

在术后早期，原发性移植物功能障碍、肺部感染和液体超负荷很难与急性排斥反应鉴别。在这些情况下，通常在开始感染或排斥的经验性药物治疗之前进行支气管镜检查以排除感染。经支气管活检对于出血和气胸的高风险患者，应谨慎使用。

移植后即刻的免疫抑制治疗方案应根据中心的具体方案量身定制，包括诱导治疗（巴利昔单抗、抗胸腺细胞球蛋白和阿仑单抗是最常见的）和钙调磷酸酶抑制剂（环孢素 A 或他克莫司）、细胞周期抑制剂（硫唑嘌呤或霉酚酸酯/霉酚酸）和皮质类固醇的三联药物免疫抑制。对于应用诱导治疗的患者，半月内可考虑维持较低的 CNI 浓度，这种手段还适用于早期肾损风险较高的患者。

感染是肺移植受者最常见的并发症，根据供体、移植前受者和移植后受者病原学进行早期和充分的广谱经验性抗生素防治是当前的主要方法，包括覆盖细菌、真菌和病毒。即使术后没有感染，我们的抗生素预防时间一般也需要维持 10–14 天，对于支气管扩张或囊性纤维化患者这个时间还需延长。具体措施见前一章节。

围术期的血流感染是肺移植受者的严重并发症，是造成早期死亡的主要原因之一。肺炎是这些感染的最常见来源，其次是留置血管导管。一旦出现发热、休克等 Sepsis 表现，需积极加强抗感染治疗，更换各类导管，密切关注血流动力学情况下进行液体管理，兼顾抗休克和避免急性肺水肿。

术后早期的每日总热量摄入需求为 25 至 35 kcal/kg，应在 48–72h 内达到预计量的 80%，需避免过度喂养，如不能进行肠内营养（EN）可以行低热卡肠外营养（PN）（≤20 kcal/kg/d 或 80% 预估能量需求），并逐步增加；对于 EN 一周后仍不能达到 60% 营养需求的患者可考虑补充性 PN。给予患者葡萄糖（PN）或淀粉类（EN）的量不应该超过 5 mg/kg/min，静脉给予脂质乳剂应常规地作为 PN 的一部分，静脉给予脂质（包括非营养性脂质）不超过 1.5 g 脂类/kg/d，且在耐受范围。吞咽困难和高误吸风险的非插管患者，可采用幽门后 EN 或无法实现幽门后 EN 时在移除鼻肠管进行吞咽训练期间暂时采用 PN。

营养吸收不良患者，如囊性纤维化肺移植受者因为其经常伴有胰腺功能不全，可给这些患者提供含半元素配方的肠内营养，并与胰酶联合使用。半元素溶液含有短肽和主要是中链甘油三酯（MCT），其可能提高胃肠道耐受性。

吞咽困难是肺移植后常见的并发症，特别是在长时间插管后的虚弱患者和喉返神经损伤导致声带麻痹的患者中，都可能增加误吸的风险。建议由康复专家进行评估和治疗。胃食管反流可通过患者体位（床头抬高 30 度）、质子泵抑制剂和促动力药进行治疗。