四、神经和精神系统并发症

肺移植术后神经系统并发症主要包括：脑血管病、脑病、神经系统感染、中枢系统淋巴瘤、神经肌肉病和癫痫等。

• 脑血管病中栓塞事件相对更为常见，处理上与普通患者基本一致，维持患者氧和、监测心电图、控制血压血糖和体温；
• 急性缺血性脑卒中进行抗血小板治疗、抗凝治疗在没有活动性出血情况下一般是安全的，溶栓或介入治疗则需要和专科医师共同决定；
• 脑出血的治疗多数以内科保守治疗为主，如有凝血功能障碍则因尽快纠正凝血功能，停用抗栓药物，予以镇静、镇痛和降低颅内压，有外科手术指征时可以外科快速清除血肿、缓解颅高压和解除机械压迫。

• 高血氨性脑病是肺移植中罕见但往往致命的并发症，延迟治疗会导致潜在的不可逆神经损伤；
• 血氨的迅速升高可引起非特异性神经系统异常，如果不加控制，可引起脑水肿、昏迷和脑死亡；
• 原因主要是供体来源的脲原体肺部感染；
• 可在术后前2周内监测血浆氨浓度，当血氨浓度高于 100 µmol/L 时，应紧急开始血液透析，并开始以脲原体为靶点的抗微生物治疗，联合使用莫西沙星和多西环素。

• 脑病常会表现得很严重，需要先排除脑卒中和中枢系统感染等，一般在术后早期尤其是发生低氧血症后出现；
• 代谢性脑病则主要是由于药物（环孢素、泼尼松或地高辛等）引起，可表现为可逆性后部脑病综合征（PRES，或称可逆性后部脑白质变性），特征是头痛、精神状态改变、局灶性神经系统缺陷、视觉障碍和癫痫发作；
• 进行有创机械通气、停用CNI药物、积极的降压治疗和维持电解质平衡可能会将症状完全治愈；
• CNI停药期间可使用巴利昔单抗作为替代。

焦虑和抑郁在肺移植患者中相当普遍，即使在成功肺移植后，它们可能会持续存在或恶化。改善生活质量是肺移植术后的主要目标，因此对患者心理功能障碍进行干预是必要的。

• 围术期精神障碍常表现为术后谵妄，是一种急性的可逆性精神紊乱状态，发生率1/3左右；
• 其发生机制可能与机体炎症反应、创伤应激、缺血再灌注损伤有关，高龄、肥胖、低氧、ICU停留时间长等均是术后谵妄的危险因素；
• 术后间断使用苯二氮䓬类药物是ICU谵妄的危险因素，相对而言右美托咪定可防止精神障碍的发生；
• 围术期常用的他克莫司、亚胺培南、头孢他啶阿维巴坦和伏立康唑等均有加重谵妄的风险；
• 目前术后谵妄尚无理想的治疗方法，应以预防为主：围手术期维持患者生命体征稳定、保持氧和稳定；术前做好宣教，加强围手术期患者心理护理，消除患者紧张和焦虑；改善ICU居住环境；疼痛管理；缩短ICU住院天数；
• 尚无足够的证据支持常规使用抗精神病药物可防治成年患者的谵妄。对抑制型谵妄患者，多数医生报道使用非药物治疗策略。

• 术后抑郁症状不典型，一般可通过抑郁量表进行定期评估；
• 较为严重的患者可由精神科医师开具抗抑郁药物治疗，再定期进行评估；
• 肺移植团队应包括健康心理学专家和社会工作者，可以在出现问题时进行干预，协助患者应对。

• 氟哌啶醇：是一种典型的抗精神病药物，具有镇静、镇吐、抗焦虑及改善睡眠质量等作用；应用氟哌啶醇可能会引起明显的锥体外系反应和恶性心律失常等不良反应，由此逐渐限制其临床应用。一般仅用于亢进型谵妄的紧急处理。
• 新型非典型抗精神病药物：如奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮和阿立哌唑等在控制谵妄症状方面同样有效，且不良反应更少。
  • 奥氮平：术后通常从 2.5 mg QN 起用，可加量；
  • 喹硫平：通常从 12.5–25 mg QN 起用，可逐渐加量；
  • 喹硫平和奥氮平具有抗胆碱能作用，表现为口干、便秘、瞳孔扩张、尿潴留、窦性心动过速等。
• 右美托咪定：是高度特异有效的α₂肾上腺素能受体激动药，同时具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用，相比其他苯二氮卓类镇静药物，可以减少谵妄的发生，对呼吸抑制作用较弱。
  用法：0.2 mg 右美托咪定加入0.9%氯化钠注射液配制成 4 μg/mL 微量泵静脉泵入，维持剂量 0.1–0.8 μg/(kg·h)。