三、气道并发症

（一）分级和分类

1. 气道并发症分类（ISHLT标准）

国际心肺移植学会（ISHLT）将肺移植术后气道并发症分为四大核心类型，同时明确其他次要并发症的定义与归属，各类并发症病理特征如下：

（1）气道缺血与坏死

缺血与坏死为同一病理过程的连续进展阶段。缺血主要表现为气道黏膜炎症浸润、充血水肿，可伴随黏膜脱落、伪膜形成；坏死为病变加重阶段，表现为支气管壁深层组织受累，黏膜出现灰黑色失活斑块。

（2）吻合口裂开

指吻合口支气管壁完全断裂，可单独累及支气管膜部、软骨部，或二者同时受累，多继发于重度气道缺血与黏膜坏死。

（3）气道狭窄

指气道管径病理性固定缩小，可通过对比远端气道管径，区分病理性狭窄与供受体气道生理性管径不匹配。病变可局限于吻合口、单纯累及远端支气管，或二者同时受累。多为气道坏死、裂开愈合后，肉芽及纤维组织过度增生所致，少数无前期气道损伤患者也可新发。

（4）吻合口软化

因气道软骨支撑结构缺失，导致呼气时气道管径动态缩小＞50%。病变可局限于吻合口或广泛累及气道，常与气道狭窄合并存在。

（5）其他次要并发症

除四大核心类型外，临床少见并发症包括支气管瘘、吻合口感染、吻合口肉芽增生，其定义及临床归属明确如下：

• 支气管瘘：发生率较低，指支气管破裂后与其他腔隙形成异常连通，包含支气管胸膜瘘、支气管纵隔瘘、支气管血管瘘，以肺移植减容术后残端瘘最为常见，临床表现与诊断方式与吻合口裂开相近。
• 吻合口感染：术后高发，吻合口局部缺血会导致细菌、真菌过度增殖，阻碍气道愈合，严重时可诱发支气管裂开、气道狭窄。临床将其归为肺移植术后感染并发症，而非独立气道并发症。
• 吻合口肉芽增生：多由黏膜缺血坏死后组织重塑或局部感染引发，在ISHLT分类体系中，归属于气道狭窄的病理诱因及表现形式，不单独分型。

2. 气道并发症分级（ISHLT标准）

基于并发症发生部位与损伤程度细化分级，精准界定病变范围与严重程度，具体标准如下：

（二）危险因素

肺移植术后气道并发症的发生与供体、手术、移植肺、肺外四大类因素密切相关，具体危险因素分类汇总如下：

（三）预防措施

针对高危因素，临床核心预防手段以优化手术操作、规避缺血风险、预防性抗感染为主，具体措施如下：

• 手术中对支气管吻合口进行局部组织包裹，减少重度气道并发症发生风险；
• 合理缩短供体支气管保留长度，有效降低吻合口缺血发生率；
• 术后采用雾化两性霉素B预防性治疗，抑制支气管真菌定植与感染，阻断感染诱发的继发性气道损伤。

（四）临床表现和诊断

1. 临床表现

气道并发症临床表现无特异性，轻症者以呼吸道常规症状为主，重症者可出现危及生命的严重并发症：

• 常规表现：不同程度咳嗽、咯血、呼吸困难、反复肺部感染；
• 重症表现（多见于支气管裂开）：气胸、纵隔气肿、急性大咯血，可快速进展为呼吸衰竭。

2. 诊断方式

（1）气管镜检查

为肺移植术后气道并发症的主要诊断方式，可直观观察气道病变范围、损伤程度，明确并发症分型，同时可动态监测治疗效果，是临床诊疗、病情评估的核心依据。

（2）高分辨率CT

可清晰显示移植气道解剖细节及并发症特征，结合影像后处理技术，可精准指导气管镜检查定位。对早期支气管裂开敏感度更高，特征性征象为吻合口周围气囊形成，可弥补气管镜检查的盲区不足。

（五）临床治疗方案

1. 吻合口缺血坏死和裂开

二者为连续病理进程，无统一标准化治疗方案，治疗策略根据黏膜坏死、吻合口裂开的严重程度个体化制定。

（1）保守治疗

适用于仅黏膜损伤、未累及支气管壁、无漏气的轻症坏死，及无局部脓肿的部分裂开患者。核心方案为：积极控制全身及气道局部感染（全身用药+局部吸入抗真菌药物）、下调类固醇药物剂量促进气道愈合、每周≥1次气管镜动态监测病情；合并气胸者及时行胸腔闭式引流。多数轻症患者可逐步愈合，但部分会继发狭窄、肉芽增生、气道软化等后遗症，需后续对症处理。

（2）内镜介入治疗

适用于中重度吻合口裂开，可通过纤维/硬质支气管镜置入支架干预：金属覆膜支架可封闭裂开创面，金属裸支架可刺激局部组织增生、促进愈合，创面愈合后需及时取出支架。需严格把控适应症，避免支架应力加重裂开，定期调整支架位置，在上皮化完成前移除。

支架使用禁忌与风险：不推荐常规置入支架，易引发移位、支架内狭窄、细菌定植感染，取出时可能造成黏膜损伤、出血、吻合口破裂；禁止放置硅酮支架，其无法促进上皮化，且扩张压力会加重支气管破损。

此外，少数病例可采用内镜下生长因子、富血小板血浆（PRP）、生物蛋白胶局部治疗，辅助创面愈合。

（3）手术治疗

适用于保守及内镜治疗无效的重症患者。因局部组织存在炎症、缺血、感染，气道再吻合难度极高，需采用贲门周围组织、肋间肌、网膜瓣等组织加固吻合口。肺功能良好、无严重胸腔感染的患者，可酌情行肺切除术+带血管皮瓣残端覆盖，预防残端瘘。肺再移植仅为备选方案，受器官稀缺、患者身体状态限制，临床极少实施。

2. 气道狭窄

气道狭窄为国内肺移植术后最常见的气道并发症，临床诊疗以经验及专家共识为主，缺乏高等级循证医学证据，根据狭窄成因、严重程度制定阶梯式治疗方案。

（1）球囊扩张术

为首选微创治疗方案，侵入性最小。单次扩张效果短暂，需定期反复多次扩张，打破纤维狭窄重塑、维持气道通畅，部分患者可仅通过反复球囊扩张缓解症状。可联合支架置入，短期维持气道管径，为气道重塑创造条件。

（2）支架置入术

为重度气道狭窄的常用干预手段，需严格把控指征：仅适用于需每月≥2次球囊扩张才能维持症状缓解的依赖型患者。研究证实，针对弥漫性气道狭窄（DAS），支架置入无法改善气道通畅度、减少内镜干预次数，需谨慎使用。

（3）对症消融治疗

肉芽增生型狭窄可采用激光、高频电刀、氩气刀快速清除增生组织、恢复管腔通畅，但纤维瘢痕型狭窄需慎用；冷冻治疗起效缓慢，不适用于急性呼吸困难、需快速改善通气的患者。

（4）其他备选方案

气管支气管腔内近距离放疗、丝裂霉素C局部应用、外科手术矫正等，临床应用较少，有效性仍需进一步验证。

3. 气道软化

治疗核心目标为改善患者症状、提升生活质量，以保守治疗为首选，重症患者可行介入或手术治疗。

（1）无症状患者

无需针对性治疗，重点管控感染、排斥反应等相关危险因素，定期随访监测。

（2）轻症有症状患者（非危重）

首选无创正压通气（NIPPV），可通过气道内正压形成气动支架，改善气道硬度、增加肺容量、降低呼吸做功，同时促进分泌物排出、缓解呼吸困难。通气压力可通过气管镜下滴定动态调整，可日间间歇、夜间持续使用。

（3）重症难治患者

适用于无法脱离机械通气、NIPPV保守治疗无效的重度呼吸困难患者。首选硬质支气管镜下可移除硅酮支架置入，快速稳定气道。因长期支架置入易引发移位、管腔堵塞等并发症，需密切随访监测。支架有效者，可二期行外科手术（气道外支架加固、局灶软化段切除），规避长期支架副作用。弥漫性气道软化无法通过支架或手术根治，以对症支持治疗为主。

（六）附：支气管树解剖定位参考图

肺段解剖分区对照（适配气道并发症定位分级）：