六、其他并发症

移植后糖尿病（post-transplant diabetes mellitus，PTDM）是实体器官移植后的常见代谢并发症，相当一部分术前未诊断的患者，也统一纳入管理。对于高危患者应该立即开始生活方式干预，比如减重，营养干预等，在移植后不同阶段PTDM的治疗和检测策略是不同的。

• 在移植手术结束后，由于大剂量糖皮质激素和应激反应，需要频繁检测血糖，并通过静脉胰岛素治疗；
• 在术后早期，随着营养摄入的增加、糖皮质激素逐渐降低，每天至少检测4次血糖，可以采用皮下注射胰岛素或口服降糖药，及时调整胰岛素用量；
• 当使用大剂量糖皮质激素时（如急性排斥反应），需密切注意血糖，皮下注射控制不佳时可静脉胰岛素注射。

• 肠内营养（EN）患者：建议持续泵入营养液时，采用基础胰岛素联合校正胰岛素的方案。每4–6小时监测指尖血糖，根据血糖波动调整胰岛素泵速。开始EN前应确认血糖水平，EN启动后2小时内复查血糖，稳定后可延长监测间隔。
• 肠外营养（PN）患者：因PN中葡萄糖输注速度较快，血糖波动更显著，建议采用静脉胰岛素持续泵入，同时密切监测血糖（每2–4小时一次）。PN开始前应确认血糖水平，PN开始后1小时内复查血糖，稳定后可延长至4–6小时。营养液输注速度调整时应同步调整胰岛素剂量。
• 混合营养（EN + PN）患者：当EN与PN联合使用时，葡萄糖总输注量增加，血糖波动幅度更大。建议每2–4小时监测一次血糖，采用静脉或皮下胰岛素联合方案，根据总营养输注速度动态调整。从PN过渡至EN时，应逐步减少静脉胰岛素用量，同时增加皮下胰岛素剂量，避免血糖剧烈波动。
• 稳定时可改用长效胰岛素和短效胰岛素皮下注射。当营养支持中断时（如检查、手术等），应相应减少胰岛素用量，避免低血糖发生。
• 当使用肠内/肠外营养时，根据营养速度调整胰岛素剂量，可考虑静脉胰岛素，稳定时可改用长效胰岛素和短效胰岛素皮下注射。

• 一般认为严格的血糖控制（血糖目标为 3.9–6.1 mmol/L）会引起低血糖风险增加；
• 正常血糖控制目标为 3.9–10 mmol/L；
• 重症监护病房血糖目标为 7.8–10 mmol/L；
• 非重症监护病房餐前血糖目标 < 7.8 mmol/L，随机血糖目标 < 7.8–10 mmol/L。

• 部分移植后新发糖尿病可能与他克莫司有关，因此治疗上除了参考有关2型糖尿病治疗的指南外，调整免疫抑制方案尤为重要；
• 除了将激素减量，部分研究显示将他克莫司转换为环孢素可以改善糖代谢异常。

• 有部分患者术后随着时间的推移，只需要口服降糖药维持；
• 在药物选择上，多数降糖药物如磺脲类、格列奈类、格列酮类以及葡萄糖苷酶抑制剂可用于 PTDM 的治疗；
• 二甲双胍不适用于感染患者或者需要使用造影剂的患者。

骨质疏松症和脆性骨折是器官移植的常见的并发症，特别是在移植后的第一年，随着移植术后时间增加，骨质疏松的发生率会再次升高。

• 术前评估：完善术前骨密度评估，尤其是COPD受者，应纠正不良生活习惯、性腺功能减退、维生素D缺乏和继发性甲状旁腺功能亢进等因素，建议饮食中增加钙的摄入；
• 术后预防：预防移植后的骨质流失和骨折，建议使用骨化三醇或其他类似物补充维生素D，在摄入足够的钙和维生素D的基础上，可使用静脉或口服双磷酸盐、地舒单抗等可以预防术后骨质流失。

• 阿仑膦酸钠：70 mg 规格，每次口服1片，每周服用1次，且每周只能在固定的一天服用；空腹200ml水送服，服后至少30min避免平卧。
• 唑来膦酸注射液：双膦酸盐类，推荐剂量为一次静脉滴注 5 mg，每年一次。滴注时间不得少于15分钟。给药前患者必须进行适当的补水，特别是同时接受利尿剂治疗的患者。为减少其类流感样不良反应，可提前给予 地塞米松 5 mg。
• 特立帕肽注射液：甲状旁腺素类似物，推荐剂量为每日皮下注射 20 μg，注射部位应选择大腿或腹部。
• 地舒单抗注射液：RANKL抑制剂，推荐剂量为 60 mg，单次皮下注射，每6个月给药一次，注射部位为大腿、腹部或上臂部。

高血压是器官移植受者术后最常见和最重要的并发症之一，器官移植受者应以血压 > 130/80 mmHg 为高血压诊断阈值。对于老年、合并症较多、肾功能不全的患者，可采取相对宽松的目标，但不应高于 140/90 mmHg；对于年轻、合并症少、肾功能好的患者，可采取较为严格的目标，但不应低于 110/70 mmHg。

• 减少钠盐摄入、增加钾盐摄入；控制体质量、戒烟、不过量饮酒、适量体育运动、减轻精神压力、保持心理平衡等；
• 睡眠呼吸暂停（OSA）可以通过刺激RAAS引起醛固酮增多，促进高血压的发展，应加以排查。

• 移植后早期低剂量CNI方案、取代CNI（尤其是环孢素）的方案以及无激素或低剂量激素的方案；
• 肺移植中应尤其注意不使用CNI增加排异风险。

• 推荐使用二氢吡啶类CCB作为一线降压药物；
• 如果单药血压未能控制，则推荐使用ACEI/ARB与CCB两药联合；
• 如果两药联合仍不能控制血压，推荐加用利尿剂（长期使用存在肾小管损伤风险，谨慎选择）或其他降压药物（α受体阻滞剂或β受体阻滞剂）；
• 当存在特定临床情况时，如心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭，推荐在联合用药中使用β受体阻滞剂。

• CCB（钙通道阻滞剂）：二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平等）可广泛应用于各类移植受者。非二氢吡啶类药物除能降压外，还能控制快速性心律失常。需注意地尔硫卓能抑制细胞色素P450代谢系统，可升高CNI类免疫抑制剂血药浓度，因此在移植术后早期免疫抑制剂剂量较大时，应谨慎使用。
• 利尿药：是合并容量过负荷、心功能不全等状态的患者的首选用药。应注意长期使用利尿药对肾小管的不良作用和电解质紊乱。
• β受体拮抗药（美托洛尔、阿罗洛尔、比索洛尔等）：能降低交感兴奋性，减少心脏氧耗，注意避免心动过缓。非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔阻断β₂受体可能诱发或加重哮喘、呼吸困难，须谨慎使用。
• ACEI和ARB：对于普通人群、合并蛋白尿的CKD患者等非移植受者中能有效降压，并减少心血管并发症。但目前的证据显示，虽然ACEI或ARB类具有肯定的降压、减少蛋白尿的效果，但它们可产生血清肌酐升高、血钾升高、肾小球滤过率降低、贫血等并发症。ACEI可能会引起药源性咳嗽，肺移植后较少使用。

实体器官移植受者因其治疗的特殊性，是发生高脂血症的高危人群。免疫抑制剂可以改变和修饰脂质代谢通路，导致不同程度的胆固醇和TG升高，并具有剂量相关性。

• 生活方式干预：改变饮食习惯，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，选择能够降低LDL-C的食物；减轻体质量，超重或肥胖者减轻体质量5%–10%；适当增加体力锻炼，包括中等强度的锻炼，每日至少消耗200 kcal热量；预防ASCVD的其他措施如戒烟、限盐以降低血压等。
• 免疫抑制方案调整：首先考虑减少激素；如确认脂代谢异常与免疫抑制剂有关，在移植器官功能稳定的前提下可以考虑减量或转换为其他品种，如：将环孢素更换为他克莫司，或采用联合霉酚酸（MPA）类药物的CNI减量方案；脂代谢紊乱比较严重的情况下要谨慎使用mTORi。

• 他汀类疗效切实、耐受性良好，作为首选药物治疗血脂异常已经有明确的临床证据。他汀类药物治疗的目标是 TC < 5.18 mmol/L。
• 环孢素与他汀的相互作用：环孢素可以通过多种途径升高他汀的血药浓度，联合应用他汀时，目标剂量相较于未使用环孢素的受者需要减量：
  氟伐他汀 40 mg/d 阿托伐他汀 10 mg/d 瑞舒伐他汀 5 mg/d 普伐他汀 20 mg/d 辛伐他汀 20 mg/d 他克莫司与他汀的相互作用相比环孢素更小。
• 同时也有少数报告表明该类药物可以减少急性排斥反应发作和预防闭塞性细支气管炎综合征。

• 不提倡器官移植患者常规联合使用调节血脂药；
• 当患者不能使用他汀类药物时，或者血脂水平显著升高、ASCVD高危的患者，他汀类药物治疗效果不佳时，可考虑换用或者联合使用依折麦布、贝特类或烟酸类药物；
• 非诺贝特在使用环孢素的患者中可出现肾毒性。