一、肺移植手术时机的选择（2014版和2021版）

• 无论肺功能如何，影像学或组织病理学存在寻常型间质性肺炎或纤维化型非特异性间质性肺炎表现；
• 肺功能异常：FVC < 80% 预计值或 DLCO < 40% 预计值；
• ILD 引起的任何呼吸困难或功能受限；
• 用力活动时需要吸氧；
• 炎症性间质性肺病经积极临床治疗仍无法有效改善呼吸困难症状、降低氧需求和/或延缓肺功能下降。

• FVC 在 6 个月内下降 > 10% （2021版 FEV₁ 下降 > 10%）；
• DLCO 在 6 个月内下降 > 15% （2021版下降 > 10%）；
• 6-MWT 中 SpO₂ < 88%；或 6-MWD < 250 米；或随访 6 个月内行走距离下降 > 50 米 （2021版删除 < 250 米）；
• 肺动脉高压；
• 因呼吸困难、气胸或急性发作住院治疗；
• DLCO < 39% 预计值 （2021版无此条）。

• 给予最大限度的治疗（包括药物治疗、肺康复治疗和氧疗），疾病仍在进展；
• 不适合肺减容手术；
• BODE 指数 5–6；
• PaCO₂ > 50 mmHg 和/或 PaO₂ < 60 mmHg （2021版改为慢性阻塞性肺病频繁加重）；
• FEV₁ < 25% 预计值。

• BODE 指数 ≥ 7；
• FEV₁ < 20% 预计值；
• 每年出现病情加重 3 次或以上 （2021版指南无此条）；
• 发生 1 次严重的急性呼吸衰竭伴高碳酸血症 （2021版为有急性加重插管史）；
• 中至重度肺动脉高压 （2021版为中至重度肺动脉高压或慢性高碳酸血症）。

• FEV₁ ≤ 30% 预计值或 FEV₁ 迅速降低，尤其是年轻女性 （2021版 FEV₁ < 30% 预计值，或 FEV₁ < 50% 伴有肺功能迅速下降）；
• 6 分钟步行试验步行距离 < 400 m；
• 因慢性缺氧导致肺动脉高压（肺动脉收缩压 > 35 mmHg，平均肺动脉压 > 25 mmHg）（2021版肺动脉高压 PASP > 50 mmHg 或右心衰）；
• 临床发生以下任何一项：急性呼吸衰竭需无创呼吸机辅助通气；抗生素耐药性增加和病情加重难以恢复；营养状况变差；顽固性和/或反复气胸；经支气管动脉栓塞仍不能控制的危及生命的咯血 （2021版为休息或活动时低氧、高碳酸血症；气胸、大量咯血需介入治疗、每年加重两次以上需要抗生素治疗；需无创通气治疗）。

2014版：

• 慢性呼吸衰竭，缺氧和/或伴有高碳酸血症；
• 长期有创通气治疗；
• 伴有肺动脉高压；
• 频繁住院治疗；
• 肺功能快速下降；
• WHO心功能分级为Ⅳ级。

2021版：

• FEV₁ < 25% 预计值 （新增）；
• WHO心功能分级为Ⅳ级；
• 慢性呼吸衰竭需要吸氧，伴或不伴高碳酸血症；
• 近一年反复咯血需要动脉栓塞或反复住院 （新增）；
• 加重需有创通气治疗；
• 营养支持下仍 BMI < 18 kg/m² （新增）。

• 充分内科治疗后 NYHA 心功能分级仍为Ⅲ或Ⅳ级；
• 疾病迅速进展；
• 需使用胃肠外肺动脉高压靶向药物治疗；
• 已知或可疑的肺静脉闭塞病或肺毛细血管瘤样病。

• 包括前列腺素在内的药物联合治疗 > 3 个月，心功能Ⅲ–Ⅳ级；
• 平均 RAP > 15 mmHg （2021版改为“前列腺素治疗后 REVEAL 评分大于 10 分”）；
• CI < 2 L/min/m²；
• 6-MWD < 350 m；
• 肺动脉高压引起的威胁生命的咯血、心包积液，或肝肾功能不全。

对于尽管接受了 mTOR 抑制剂治疗仍有以下任何一种情况的 LAM 患者，应转诊进行肺移植评估：

• 肺功能严重异常（例如 FEV₁ < 30%）；
• 运动性呼吸困难（NYHA Ⅲ级或Ⅳ级）；
• 休息时低氧血症；
• 肺动脉高压；
• 顽固性气胸。

2006版及中国版（过时）：

• 严重的肺功能损害和运动耐力下降（最大摄氧量 < 50% 预计值）；
• 静息状态下存在低氧血症。

2021版：

• 对于符合上述评估标准且尽管接受 mTOR 抑制剂治疗仍有疾病进展证据的 LAM 患者，应将其列入肺移植列表。

肺移植应限于特定的肺局限性原位腺癌、微浸润腺癌或贴壁为主的腺癌，以及多灶性、低侵袭、无淋巴结累及的肺腺癌，对于以下患者：

• 由于多灶性疾病或重要的潜在肺部疾病不能进行外科手术；
• 多灶性疾病导致严重的肺限制和呼吸道损害；
• 内科肿瘤治疗失败或禁忌；
• 肺移植有望治愈。

在考虑列入等待名单前应做腹部和胸部CT，经支气管超声引导下经支气管针吸或纵隔镜行纵隔淋巴结采样，脑MRI和全身PET检查。

如果术中发现有肺外或纵隔淋巴结病变的证据，应告知候选人不能进行肺移植并终止手术，由后备受体接受移植。考虑到原肺发生肺癌的 6%–9% 的发病率，双侧肺移植是首选。

对于没有潜在肺部疾病的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者来说，肺移植很少作为优先考虑的选择。在 COVID-19 感染 ARDS 患者中，有专家建议发病后至少等待 4–6 周，才考虑肺移植。

• 持续需要机械通气支持和/或ECLS，预期无临床恢复，且有不可逆肺破坏的证据；
• 患者清醒；
• 能够进行一定程度的康复训练。

最常见的导致需要再次肺移植的情况主要有：PGD后移植物功能衰竭、慢性移植物失功和气道并发症。首次因各种原因进行了单肺移植，随后经一定时间的恢复和再评估而行对侧肺移植，属于分期双肺移植，而非再次肺移植。

临床上难以辨别早期移植物衰竭何时是不可逆的，从而延迟再次移植的决定，直到发生多器官衰竭。因此目前临床已经很少开展急性移植物衰竭的紧急再移植。慢性移植物失功是再次肺移植的主要原因，包括BOS和RAS，但有报道RAS再次行肺移植的生存率低于BOS，而后者与首次移植生存率类似。由于手术技术的提升，目前严重的吻合口并发症已经减少，其常常可通过内科治疗获得较好的长期生存。

一般来说，再次肺移植的适应证和禁忌证和首次移植一样，但是更好的术前状态可以减少手术风险，术前需住院、机械通气、体外生命支持、年龄＞65岁和慢性肾功能不全都是影响再次移植效果的危险因素，另外首次移植时出现PGD、急性排斥或是一年内需要再次移植的患者生存率更低。

• 难以纠正的心脏、肝脏和肾脏等重要器官功能不全（器官联合移植除外）；
• 恶性肿瘤晚期；
• 无法通过CABG和PCI缓解的冠心病或合并严重的左心功能不全（但部分患者经严格筛选后可考虑心肺联合移植）；
• 生理状态不稳定，如败血症、急性心肌梗死和急性肝衰竭等；
• 无法纠正的出血倾向；
• 依从性差，不能配合治疗或定期随访；
• 未治疗的精神疾病或心理状况无法配合治疗者；
• 缺乏可靠的社会、家庭支持。

• 结缔组织病相关肺纤维化，需进行原发病的详细评估，如有风湿活动或重要肺外脏器累及，应视为绝对禁忌证或相对禁忌证。
• 急性肝肾衰竭是肺移植的主要禁忌症，必要时考虑进行多器官移植。
• 移植前至少有 5 年的无瘤生存时间，但是某些低风险恶性肿瘤患者可以考虑更早进行移植。
• 难以控制的活动性肺结核、活动性HIV感染应视为绝对禁忌。