一、可弯曲支气管镜（电子镜、纤维镜）

适应证

1. 肺移植术后早期按时检查；
2. 对于不能明确诊断、进展迅速、抗菌药物效果欠佳、病变持续存在或吸收缓慢、临床诊断为下呼吸道感染；
3. 不明原因咯血持续1周以上；
4. 疑诊移植肺免疫排斥时；
5. 难以解释、病情进展或治疗效果欠佳的咳嗽患者；
6. 对于可疑气道并发症，包括并不限于缺血坏死、裂开、狭窄和软化等；
7. 对于任何原因引起的单侧肺、肺叶或肺段不张。

禁忌证

1. 无绝对禁忌证，其相对禁忌证范围亦日趋缩小；
2. 活动性大咯血时行支气管镜检查术风险较高，若必须行支气管镜检查术时，应做好建立人工气道及急救的准备；
3. 血小板计数<20×10⁹/L时不推荐行支气管镜检查术，血小板计数<60×10⁹/L时不推荐行支气管镜下黏膜活检或经支气管肺活检；
4. 恶性心律失常、不稳定心绞痛、严重心肺功能不全、高血压危象、严重肺动脉高压、颅内高压、急性脑血管事件、主动脉夹层、主动脉瘤、严重精神疾病以及全身极度衰竭等，并发症风险通常较高，若必须行支气管镜检查术时需权衡利弊，应做好抢救准备。

• 患者的告知及知情同意；
• 行胸部CT检查，以便于更精准确定病变部位，有助于决定采样部位及方式；行血常规、凝血功能、传染病四项、心电图检查；
• 若无胃肠动力异常或梗阻，局部麻醉时应在支气管镜检查术前4h开始禁食，术前2h开始禁水；全身麻醉时应在支气管镜检查术前8h开始禁食，术前2h（6h）开始禁水；
• 检查前建议建立静脉通道，以方便术中给予镇静及其他药物，并保留至术后恢复期结束；
• 在检查前不应常规应用抗胆碱能药物（阿托品），除非分泌物过多影响操作；
• 拟行活检的患者，推荐提前5-7 d停用氯吡格雷，提前3-5 d停用替格瑞洛，小剂量阿司匹林可继续使用，并于操作第2天晨起恢复氯吡格雷或替格瑞洛的使用；提前5 d停用华法林，若为低风险则停药期间无需替换为低分子肝素，否则应替换为低分子肝素抗凝，并于支气管镜操作前24 h停药；恢复华法林使用后仍应继续同时使用低分子肝素直至INR达到治疗范围；达比加群酯及利伐沙班需提前24 h停药。

推荐短效苯二氮卓类镇静剂咪达唑仑、丙泊酚或右美托咪定，需警惕呼吸抑制；

局部麻醉首选利多卡因，且鼻部麻醉推荐使用2%利多卡因凝胶；行咽喉部麻醉时，推荐使用1%利多卡因喷雾，支气管镜通过声带前应局部给药；气道麻醉时，首选利多卡因，应尽可能减少其用量，以避免心律失常、惊厥等并发症，推荐最大剂量不超过6-7 mg/kg。

操作步骤

麻醉：鼻部、咽喉部麻醉，若鼻黏膜肥厚可先用含局麻药和麻黄素的棉签插入至后鼻孔麻醉和收缩鼻腔和鼻道以便顺利进镜。

患者体位：多选用仰卧位，肩部略垫高，头正位略向后仰，术者位于患者头端。

将支气管镜与吸引器及显像系统连接好，开启显像系统及光源，调节光源强度，并用屈光调节环调整视野清晰度。

插入支气管镜有3种途径：经鼻、经口和经气管插管。术者左手握气管镜操纵部，左手拇指略向下拨动旋钮，使支气管镜末端稍向上形成自然弯曲，用右手将内镜送入鼻腔，沿鼻道之空隙前进，切勿盲目推进。进入鼻内约1cm，就可看到下鼻甲、鼻底、鼻中隔。放松旋钮，内镜沿着鼻底往后徐徐深入约 4-5cm到达鼻凹，可看到远处的鼻后孔，随之逐步进入鼻咽部，可看到后舌、会厌、会厌谷和侧会厌襞的结构。当内镜进入咽下部时，边插镜边调节角度调节钮，保持镜子靠近咽后壁，并沿着咽后壁中线向下推进，越过会厌就可清晰看到勺状软骨、小角状软骨和楔状软骨的上突、勺会厌襞和声门。如果一侧鼻孔无法进入可选择另一侧，如二侧都无法进入只能选择经口插入，嘱患者含住咬口器并固定，气管镜通过咬口器进入一直到达舌根部，将顶端向上弯曲50°- 60°，可观察到会厌及声门。

观察声带活动度，根据患者情况，可在喉部滴入2%利多卡因增加麻醉效果，声门张开时迅速将支气管镜送入气管，常需配合轻轻上推旋钮使镜头下压，注意手法应果断、熟练、轻柔。进入气管后稍作停顿，嘱患者做深呼吸，同时经支气管镜注入2%利多卡因进行气道麻醉，成人利多卡因的总用量应限制在 8.2mg/kg。对于老年患者、肝功能或心功能损害的患者，使用时可适当减量。观察气管管腔然后到达隆突，观察隆突形态、活动度及粘膜情况。

支气管镜通过声门后，要灵活调节角度旋钮，使镜体前端保持在气管的中间位，进行直视观察气管的形态、粘膜的色泽、软骨环的清晰度等。应有顺序地全面观察声门、气管、隆突、左右总支气管及其所属各叶段支气管管口。原则先查健侧后查病侧，应特别重视对吻合口和移植肺各亚段支气管的检查，观察吻合口及其远端是否存在缺血坏死、裂开、狭窄软化等，并及时吸出呼吸道分泌物。双肺移植患者，习惯性先查右侧，后查左侧。插入右主支气管时，将内镜向右旋转约90°，同时向下稍按动旋钮使镜体前端稍向上弯，沿右主支气管管壁外侧进入可见右上叶开口，继续进入可见右上叶前、尖、后段支气管开口，然后退回原位，沿中间支气管继续插入，远端可见三个呈前后排列的开口，分别为中叶、下叶基底段及下叶背段支气管开口。右侧检查结束后退出气管镜至隆突上方，旋转内镜并调节角度，使内镜末端向左弯曲，视野对准左主支气管徐徐进入，进入约4-5cm可见在支气管前外侧壁上的左上叶及舌叶开口，舌叶在其远端分为上、下舌段支气管，左上叶远端分为左上叶前支和尖后支气管。将镜端退至左主支气管远端，使镜端稍向下弯，可在后内侧壁上见到左下叶及背段开口，向下推进可依次观察到左下叶前、外、后基底段支气管开口。检查完毕退出气管镜，退镜同时吸引气道内及咽喉部分泌物。

图像采集：分别在声门、隆突、右主支气管、右上叶、右中间段、右中叶、右下叶背段、右下叶基底段、左主支气管、左上叶固有支、左上叶舌段、左下叶背段、左下叶基底段和病变处依次采集图像，必要时进行动态录像。

在看清病变的部位、范围及形态特征后，可根据需要进行活检、刷检、针吸、冲洗、灌洗等检查。将取出标本立即送检。

如有大出血，局部滴注冰盐水、稀释后的肾上腺素、血凝酶等药物止血，止血后方可取镜。

全过程心电监护，密切观察全身状况，结束后整理用物，出具检查报告。

术中特殊处理

1. 常规监测患者的脉搏氧饱和度，宜监测患者的心率、心律、呼吸频率及血压；有条件时推荐持续监测呼气末二氧化碳分压；
2. 当脉搏氧饱和度明显下降（即SpO₂绝对值下降>4%，或SpO₂<90%）并持续超过1 min时，应积极提高吸氧浓度，必要时停止支气管镜操作，以减少低氧相关损伤的发生；

③ 出血的处理

术后处理

• 部分患者（特别是肺功能损害和使用镇静剂后的患者）在支气管镜检查后，仍需要持续吸氧一段时间。
• 一般应在2h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。
• 对于行TBLB的患者，应在活检当天进行胸部影像学检查，以排除气胸。
• 对使用镇静剂的患者，应口头及书面建议其在24h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备；最好有人陪伴回家。
• 对于老年人或行TBLB高危患者，当日应有人在家中陪夜。
• 术前预防性使用抗菌药物并无获益，术后菌血症的发生率约为6%。术后部分患者可因肺泡巨噬细胞释放的某些炎性介质出现一过性发热，其发生率约为5%-10%，通常不需要进行特殊处理，但应与术后感染进行鉴别。

床边纤支镜

物品准备：气管镜（纤支镜或电子支气管镜）、床头负压吸引装置、换药碗、纱布、石蜡棉球、无菌手套、20ml注射器；必要时准备痰液收集器、活检钳、球囊压力泵、球囊。

药品准备：灭菌注射用水、利多卡因；必要时准备肾上腺素、生理盐水、血凝酶。

肺泡灌洗和支气管冲洗（ISLHT 2020版）

定义：支气管镜支气管肺泡灌洗（BAL）是在选定的支气管肺段内，将柔性支气管镜置于楔形位置，通过灌洗对小气道和肺泡隔室进行采样，通常用于监测移植肺状态和检测感染。支气管冲洗（BW）主要对大气道进行采样，如果在主干或肺叶气道中进行BW，则可称为大气道BW。

方法：①肺泡灌洗：双侧LTx灌洗的首选是中叶，而舌段是最常见的第二选择；一般每次只灌洗一个位置；建议在任何活检或气道刷检之前进行BAL，避免血细胞影响；最常用的单次灌洗量为50-60ml，总灌洗量为100ml；

肺活检

① 取材数量

气管内病变：对于镜下所见新生物活检时，如无特殊情况，5块活检标本可满足病理免疫组织化学染色及基因检测需要；对于镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变或高度怀疑肿瘤时，推荐联合进行活检、刷检和冲洗，且应在其他操作后进行冲洗。

弥漫性肺部病变：推荐尽可能从一侧肺取4~6块标本，不推荐同时双侧肺活检；活检建议在放置有胸管的一侧进行；如一侧曾发生过发生过出血或者气胸，建议选择在对侧活检；如果影像学没有明显提示的病变靶区，下叶活检可能会有更高的急性排斥诊断阳性率。

② 方法

如有条件可选择在DSA下进行活检，将活检钳移至距离胸膜约 1-2 cm处，无透视条件，可将活检钳推到底，再后退2cm；在吸气时打开并轻轻向前推进，直到感觉到轻微阻力或镊子线在实时透视下开始轻微弯曲时停止，然后在呼气时关闭镊子，并在几秒钟后拉回。如果感觉阻力过大，镊子可能已经夹在软骨上。在这种情况下，镊子可以重新打开、抽出、闭合，并瞄准另一个活检部位。

球囊扩张

适应证：吻合口狭窄、远端气道狭窄。

禁忌证：吻合口裂开、气道弥漫性狭窄、中重度支气管软化。

操作步骤：

① 经支气管镜直接导入球囊法

采用经支气管镜直接导入球囊法则只能选用大操作孔道的治疗型支气管镜。经鼻或经口将支气管镜送人狭窄段气道上端，局部追加适量麻醉药后，将事先选择好的球囊导管经支气管镜钳道插入，导管的球囊部分送至狭窄段，球囊稍长于狭窄的两端。如果球囊向狭窄远端伸出很多，易造成远端正常支气管黏膜的撕裂性损伤；如果球囊伸出不充分，则注入充填剂后球囊容易自狭窄处滑脱。在球囊送至狭窄段并准确定位后，将高压枪泵与球囊进行连接，并将充填剂注入球囊，充填剂可以为水、气体或者稀释的显影剂等，最常用的充填剂为水。根据所选择的球囊导管的特性，多由较小压力开始渐增压力，使压力达到3~5atm。每次球囊可保持膨胀状态1~2分钟。根据扩张后狭窄部位的直径，可反复充填球囊，一次操作可反复充填3~4次。通常，第一次球囊保持膨胀状态的时间应在1分钟以内，随着扩张进行持续时间可逐渐延长，总时间8分钟左右为宜。

在球囊充填剂完全回抽后，狭窄段气道管径若明显增大，说明球囊扩张气道成形术获得了成功，即可将球囊连同导引丝一起退出。整个退出过程动作应轻柔，以免造成球囊的损坏和声带的损伤。再对各叶，段支气管腔进行清理，确认无活动性出血后，退出支气管镜。若球囊充填剂回抽后气道直径增大不明显，可在1周后再次球囊扩张；若气道狭窄处存在坚韧的环状疤痕形成（远端支气管直径明显大于环状疤痕），可使用针型电刀或激光放射状切开疤痕或环形切除疤痕，再进行球囊扩张。

② 支气管镜直视下球囊扩张法

此方法将导引丝柔性头端经支气管镜活检孔插入，并通过气道狭窄部位进入远端支气管50mm 以上（伸到底），助手协助下保持导引丝触底的同时缓缓退出支气管镜。沿导丝将球囊插入。重新插入气管镜，球囊扩张在气管镜直视下进行，操作较安全、可靠，对气管镜亦无损伤。其缺点为操作时气管镜需反复进出声门，清醒气管镜可能会增加不适；操作不慎易造成导引丝损伤黏膜及肺组织的情况，导丝滑出目标支气管则需要重新开始。

临时金属支架植入术

Ultraflex气管支气管支架系统由镍钛合金的自扩式支架及推送系统组成，Ultraflex支架可分为表面覆膜和不覆膜两类。推送导管带有不透射线标记，外径为5.34mm（16Fr），可通过一根规格为0.96mm(0.038")的导丝。

根据患者耐受程度选择局麻或全麻，易出血患者可先局部滴入稀释后的肾上腺素。置入支气管镜探查、复核狭窄段长度，末端分别置入狭窄远端（镜身鼻尖对应点A）和近端（B），根据镜身标记测量AB间距离。支架远端对齐气管镜末端，对齐A点，在输送器上标记为A1。置入导丝，保留导丝位置，同时推出气管镜。将支架沿导丝推送至气管狭窄段，此时根据A1位置判断置入深度。再次置入支气管镜，观察支架位置，适当调整支架位置，并观察支架释放过程。固定支架推送器位置，拉手环释放支架，尽量一气呵成。撤出输送器，镜下观察支架释放情况，必要时用钳调整支架位置。推出气管镜，支架置入完成。

放置完成后可采用支架内球囊扩展塑形，生理盐水冲洗分泌物，使支架降温后变软易于重新塑形贴合支气管。

图1 临时金属支架植入术示意

图2 临时金属支架植入术示意

冷冻肺活检 TBCB

适应证：经支气管冷冻肺活检（transbronchial cryobiopsy，TBCB）是将冷冻探头经支气管伸入到远端小支气管，利用冷冻探头在冷冻过程中的黏附性将探头周围的组织撕裂，获得远端细支气管与肺组织标本的一项技术。具有创伤小、标本大且质量高、并发症少、费用比外科肺活检显著降低等优点，主要适用于弥漫性实质性肺疾病的病因诊断，也可用于肺外周局部病变的活检，肺移植中主要用于排斥反应的监测。

禁忌证：存在常规支气管镜检查禁忌证者；不能纠正的出凝血功能障碍、血流动力学不稳定、严重呼吸衰竭患者（经给氧或机械通气情况下动脉血氧分压仍然<60 mm Hg）；未控制的肺动脉高压或高血压；肺功能极差：肺一氧化碳弥散能力<35% 或用力肺活量<50%；拟活检的局限性病变靠近中大血管、空洞或肺大疱；存在硬镜或气管插管禁忌证者。

准备工作：冷冻治疗仪、灭菌（低温等离子等）冷冻探头、硬镜设备或气管插管设备、封堵用止血球囊（取石球囊或扩张球囊）、止血药品、胸腔闭式引流术相关物品、标本采集及保存物品（包括装有 10% 中性甲醛固定液或 2.5% 戊二醛固定液的标本瓶、病原微生物培养瓶、标本大小测量工具等）。

操作步骤：

1. TBCB 手术建议在全身麻醉下进行，若技术熟练也可使用静脉麻醉操作，但不建议在局部麻醉下进行。
2. 建立人工气道：强烈建议使用硬镜鞘管或气管插管作为工作通道，以利于可弯曲支气管镜（简称可弯曲镜）和冷冻探头进出，并保护声带及控制出血，优先选择硬镜鞘管。
3. 预置或备用止血球囊：硬镜下 TBCB 不需常规预置止血球囊而仅需备用止血球囊。气管插管下 TBCB 建议常规预置止血球囊以更好防控出血（球囊气插管外置入，测试深度和充气量后固定）。
4. 部位的探头选择：选择离胸膜下 1～2 cm 附近活动性（渗出性）病灶最多、最集中部位进行活检，过深易气胸，过浅易出血；避免触之易出血处，避免空洞部位，避免双侧同时活检；外径 2.4 mm 和 1.9 mm 的冷冻探头都可以用于 TBCB，但 2.4 mm 探头的冷冻效能高于 1.9 mm 探头，为了获得相同大小的标本，使用 1.9 mm 的探头可能需要更长的冷冻时间。（若目标支气管过小过细，或病灶位于上叶尖段角度过大，2.4 mm 冷冻探头可能无法进入目标支气管远端，在此情况下可以更换为 1.9 mm 的冷冻探头。）
5. 盲检：对弥漫性病灶盲检时，向前推送冷冻探头直至遇到阻力不能再进入。回撤冷冻探头 1～2 cm，准备 TBCB 活检。（注意向前推送冷冻探头时动作轻柔，以免探头用力过度时刺破胸膜发生气胸，特别是采用较尖细的外径 1.9 mm 的冷冻探头时。）有时拟活检的目标段支气管过小过细，冷冻探头难于深入，在此情况下可以尝试先经可弯曲镜工作通道推注少量空气或生理盐水扩张拟活检的支气管，待管径扩大后再送入冷冻探头，或更换活检部位，或更换更小的冷冻探头。若必须经过的段支气管肿胀明显，可以先将 1 ml 的1:10000 的冰肾上腺素稀释液注入到拟活检段支气管，待其肿胀减轻后再送入冷冻探头活检。
6. 冻取：冷冻探头插入到拟活检部位后，将二氧化碳冷冻气源工作压力调整到 50～60 bar，踏下开关，冷冻数秒后立即将冷冻探头与可弯曲镜一起移出，置入常温生理盐水，取下探头上的组织标本送检。冷冻时间上，建议外径 2.4 mm 探头 3～6 s，1.9 mm 探头 6～7 s。注意防止过度暴力拽拉，若探头被冻住无法拔出，应复温解冻后重新调整时间冻取，防止支气管和血管被暴力性拉断。
   冻取组织大小与冷冻时间、冷冻探头大小、探头新旧程度 、气源压力、组织性质（如含水量、韧度）等多种因素有关。气源压力越高，冷冻时间相对越短。从冷冻效果和安全性考虑，建议 2.4 mm 探头从 3 s、1.9 mm 探头从 6 s 开始试冻取，根据试冻取样本大小调整冷冻时间，以获取满意大小的组织标本。TBCB 活检标本直径宜≥5 mm，病理学家认为 TBCB 标本≥5 mm 可在大多数情况下满足病理诊断的需求。
7. 出血和气胸的观察处理：若在气管插管下进行 TBCB，冷冻探头自活检叶段支气管移出后，助手立即按预测试的气量注气充盈球囊封堵止血。取下标本以后，可弯曲镜再次经气管导管快速进入到活检叶段支气管，仔细观察球囊在位及出血情况，观察 1 min 左右，若无血液从球囊与支气管间隙溢出，在可弯曲镜监视下缓慢放空球囊，边放空边观察出血情况，有继续出血则将球囊再充盈封堵，直至出血完全停止。若无出血或出血停止，则可放空球囊。同时助手仔细检查是否有气胸、纵隔气肿、皮下气肿发生。若无气胸、出血或出血停止，可实施新一次的活检。若在硬镜下 TBCB，取下标本以后，可弯曲镜迅速再次经硬镜鞘管进入到活检叶段支气管，仔细观察出血情况。
8. 再次冷冻活检：冷冻探头再次进入拟活检部位行更多次活检。在气管插管下 TBCB 时，若需在新的叶段支气管活检，需要先将止血球囊放置到新的拟活检的目标段支气管内。硬镜下 TBCB，无需预置和调整止血球囊，可弯曲镜和冷冻探头可以直接进入新的目标段支气管行新一次的活检。需要做多少次活检、取多少块标本与标本大小、疾病种类和组织标本的用途及发生并发症的风险有关，最佳的活检标本数量没有统一规定。国内外大多数介入中心选择取 3～5 块标本以满足病理学、病原学检查等需要。